重疾／重傷EP01｜「重大○○險」大不同？！一招教你破解！－InsKeeper保險管家

重大疾病／重大傷病險-ep01｜「重大○○險」大不同？！

重大傷病險、重大疾病險、特定傷病險、重大疾病暨特定傷病險，你是否曾因上述名稱相似而分不清內容？保險管家教你簡單1招分辨的方法！

一、理賠內容

關鍵差異就只有兩種決定「保障範圍」的方式：

（一）以「保單條款內的疾病傷病列表」為範圍。

此種為較傳統的保險商品，最初保障項目有包含七項疾病（腦中風、冠狀動脈繞道手術、心肌梗塞、癌症、重大器官移植手術、慢性腎衰竭、癱瘓），後來保障項目發生變化，愈改愈不同的疾病、傷病項目組合；至今雖然名稱都是重大疾病險，但包含的保障項目也不盡相同。
需特別注意，條款中都會對疾病、傷病有一定程度上限制理賠條件，許多病症初期、或尚屬輕微，將無法申請理賠。

（二）以「健保署重大傷病卡項目，扣除先天性及職業病」為範圍。

此種為較新的保險商品，改採用「健保署重大傷病卡」為保障範圍（不包括先天性及職業病），「重大傷病卡」內容為“符合需要長期積極治療的疾傷病”，涵蓋範圍相當廣。
需特別注意，大部分保險商品皆會於條款中註明“以「保險訂約時」與「發生疾傷病時」的「重大傷病卡」範圍為保障範圍”，此段意指“當健保署修改「重大傷病卡」範圍時，條款的保障範圍也會跟隨改變。

舉例來說：
訂約時「重大傷病卡」範圍是「A、B、C」，
期間有修正為「A、B、C、D」，
當被保險人發生疾病時，「重大傷病卡」範圍是「B、C、E、F」，
此時條款有保障的疾病則是「A、B、C、E、F」，也就是將訂約時與發生疾病時的範圍計入→「A、B、C」+「B、C、E、F」。

二、實務中理賠差異

「列表範圍」的重大疾病險在理賠上比較沒有糾紛，但因為保障項目受到限制，且對於病症的嚴重程度要求不低，會有存在罹患病症，因尚未達到指定程度、或不在保障項目上而無法理賠的情形。

「重大傷病卡」的重大傷病險在理賠上面，因為其保障範圍較廣，且為申請制，有時候需要靠醫師耐心協助申請，才能順利取得。正因為如此，醫師及健保署受到諸多壓力，希望協助申請、或可以盡快核發！
直到2020年保險局發函，要求保險公司從2021年7月1日起，重大傷病險理賠依據，不再僅依據「領取健保署重大傷病卡」，新增由區域醫院層級以上開立符合「健保署重大傷病卡」的診斷書病歷摘要等證明文件，能證明其符合「重大傷病卡狀態」即可。