實支實付EP07｜住院醫療費用保險金理賠「病房費」－InsKeeper保險管家

實支實付ep07｜住院醫療費用保險金理賠「病房費」

一般「實支實付醫療險」的理賠項目：「住院病房費用保險金」、「手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」，三個項目各有各自的額度上限，不能交互使用額度理賠，例如：「住院病房費用保險金」上限3,000元/日，住院時實際花費5,000元/日，中間差額的2,000元/日就要自己負擔，無法透過保險理賠。

※閱讀此篇說明前，建議先了解下列兩篇關於「住院醫療費用保險金」的說明：
▌相關文章｜認識「實支實付醫療險」、「住院醫療費用保險金」 該規劃多少額度？

一、不同的特別設計

某些「實支實付醫療險」商品對於「住院病房費用」理賠方式有不同的設計，有別於過去傳統設計：「住院病房費用」單以「住院病房費用保險金」額度內實支實付；「住院病房費用」改併入「住院醫療費用保險金」額度內實支實付，再加上定額給付的「住院病房保險金」。

	一般商品理賠方式
理賠項目\狀況	狀況1	狀況2
住院病房費用保險金 (實支實付)	3,000 元/日	3,000 元/日
病房費用實際花費 (假設住院5日)	2,000 元/日 *5日 = 10,000 元	12,000 元/日 *5日 = 60,000 元
理賠金額	2,000 元/日 *5日 = 10,000 元	3,000 元/日 *5日 = 15,000 元
說明	「住院病房費用保險金」額度內，「病房費用實際花費」實支實付理賠。「病房費用實際花費」10,000 元小於「住院病房費用保險金」額度15,000 元，所以理賠「病房費用實際花費」全額10,000 元。	「住院病房費用保險金」額度內，「病房費用實際花費」實支實付理賠。「病房費用實際花費」60,000 元大於「住院病房費用保險金」額度15,000 元，所以理賠「住院病房費用保險金」額度上限15,000 元。

^{【範例示意】}

	病房費用併入醫療費用保險金商品理賠方式
理賠項目\狀況	狀況1	狀況2
住院病房保險金 (定額給付)	3,000 元/日	3,000 元/日
住院醫療費用保險金 (實支實付)	100,000 元	100,000 元
病房費用實際花費 (假設住院5日)	2,000 元/日 *5日 = 10,000 元	12,000 元/日 *5日 = 60,000 元
理賠金額	3,000 元/日 5日 + 2,000 元/日 5日 = 25,000 元	3,000 元/日 5日 + 12,000 元/日 5日 =75,000 元
說明	「住院病房保險金」乘以住院日數，再加上「住院醫療費用保險金」額度內的「病房費用實際花費」實支實付理賠。 *須注意「住院醫療費用保險金」除病房費用外，尚有其他可能的醫療費用，此案例假設無其他費用。	「住院病房保險金」乘以住院日數，再加上「住院醫療費用保險金」額度內的「病房費用實際花費」實支實付理賠。 *須注意「住院醫療費用保險金」除病房費用外，尚有其他可能的醫療費用，此案例假設無其他費用。

^{【範例示意】}

二、容易被混淆的商品

有些保險商品的條款內容敘述易有混淆之虞，誤以為可以將「病房費用」納入「住院醫療費用保險金」，實際上並無法納入，這部分須特別留意！

條款原文：〝依據第一、二項計算之第三項各款實際支出之病房費用每日總和之金額超過附表一所列之「每日病房費用保險金限額」時，其超過之金額得併入住院醫療費用保險金中計算，但最高以實際發生且依據第一、二項計算之「醫師診察費」及「特別護士以外之護理費」之和為限…〞。

雖然前段的意思指病房費用超過「每日病房費用保險金限額」時，可以併入「住院醫療費用保險金」，但僅限於「醫師診察費」及「特別護士以外之護理費」加起來的金額可計入「住院醫療費用保險金」額度中；以現況來觀察的醫療院所收據項目中，幾乎沒有「醫師診察費」、「特別護士以外之護理費」這兩項費用，所以實際上並沒有辦法理賠「超額病房費用」。