醫美手術傷害理賠之醫療用藥意外事故－InsKeeper保險管家

那些年，我們一起追的判決｜過敏性休克，保險賠不賠？

判決小課堂-醫美手術傷害理賠之醫療用藥意外事故

“藥物過敏所致的「事故」是保險的「意外事故」嗎？”

醫美手術過程中，可能因為麻醉針劑、止血劑…等的原因，出現過敏性反應，嚴重甚至可能造成急性心肺衰竭，這樣算是意外嗎？意外險是否應該理賠呢？保險公司拒賠的合理嗎？讓我們一起從法院判決獲得答案！

▌透過法院判決來探討兩個問題

一、「美容手術或整形的行為」，保險一定不會理賠嗎？

二、「美容手術與整形的醫療過程出了問題」，保險是否可理賠？

▌案情經過：

23歲的被保險人A君因車禍受傷，進行住院手術治療，治療出院逾2個月後，返院接受頭骨缺損修補術，術後因止血劑引發藥物過敏，導致休克後併發急性心肺衰竭而身故，家屬申請理賠遭到保險公司拒賠！

▌保險公司拒賠的理由：

1、此次手術（頭骨缺損修補術）非必要手術。
「…（被保險人A君）進行顱骨整型手術並非維持生命健康必要之手術，該整型手術與其本身罹患疾病等內在原因接受治療之情形無異，非屬外在意外事故。…」

2、施打止血劑可能引起過敏或休克的風險，事先可知。
「…止血劑之說明書已有載明可能發生過敏及休克，醫生係本諸專業評估後予以注射，縱引發過敏休克，仍非不可預期或事先防範之偶發事故…」

3、此次事故與被保險人A君酒駕有因果關係。
「…（被保險人A君）係因酒駕車禍，導致腦部嚴重創傷，進而需接受顱骨修補手術，縱引發藥物過敏休克致生死亡結果，亦與酒駕車禍間有因果關係，依系爭保險契約第21條第1項第3款除外責任約定…」

4、「事故是意外造成的」舉證不足。
「…惟其死後並未進行解剖，難以斷定確切死因，…則在缺乏解剖報告情況下，無法合理認定係因系爭止血劑注射產生不良反應致死，其死亡證明書上亦記載死亡方式為『不詳』…」

綜合上述原因，而認為此「事故」非「意外事故」，故不予理賠。

（上述答辯內容摘自判決原文）

▌判決內容節錄與解釋：

法院判決：
保險人應理賠，判決依據下述原因。

1、「意外的認定、舉證程度與抗辯責任」應公平分配。
「意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故，所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院102年度台上字第1023號、103年度台上字第1465號判決要旨參照）。」

目前法院對於意外認定舉證責任的見解，只要舉證到「事故已經發生」，加上「依經驗法則，這樣的事故通常是外來、偶然而不可預見的意外事故」，就算盡到舉證的責任了。

2、藥物過敏可能性高。
「…囑託彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）鑑定，其中關於保險人A君之死亡原因，…依其鑑定意見：病人在入院當天、麻醉及手術過程中、手術後在恢復室期及剛轉入病房後，生命跡象均穩定。但是病人卻在注射止血劑Tranexamic Acid 20分鐘後呼吸衰竭、心跳停止、量不到血壓。」

3、合法藥物的「事故」應視為外來、偶然而不可預見。
「…止血劑既經中央衛生主管機關查驗核准，由醫師使用於治療、減輕或預防人類疾病，不論其仿單記載可能會發生如何之副作用，仍應認係具極為高度安全性之藥物，如使用該藥物，隨即產生過敏性休克引致死亡，依經驗法則，通常即可認係外來、偶然而不可預見。」

4、與酒駕沒有因果關係。
「…業經彰基醫院鑑定如前，堪認被保險人A君因車禍腦部受傷之原有病症，並非發生死亡結果之主要有效而直接之原因，無從認定被保險人A君之死亡與車禍頭部破裂受傷間有因果關係…」

（上述判決理由摘自判決原文）

▌最初的兩個問題：

一、釐清「美容手術與整形的醫療行為」，保險是否可理賠？

根據醫療險示範條款中，被保險人如果因為「美容手術」或「外科整型」接受手術或住院診療，保險人不負給付各項保險金的責任，但如果是為了「重建基本功能所作的必要整型」，保險人仍應負給付保險金之責。

醫美「進廠維護」或「進廠保養」的費用都不屬於保險的理賠範圍，除了因為「美容為目的」與「治療為目的」的差別外，「美容手術」、「外科整型」都是醫療險的「除外責任」。

「非治療目的」的「美容手術」、「外科整型」不賠；但以「治療為目的」（ex：功能重建）就會賠。
管家os

二、「美容手術與整形的醫療過程出問題」，保險是否可理賠？

意外險條款中的「意外事故」定義為：「外來、突發、非疾病」等因素；而法院認為不是因為「老化」、「身體疾病」或「細菌感染」，依一般經驗法則，通常屬「意外事故」所致，即應認定為「意外事故」！~~（實際上很多拒賠是不合理的！！！）~~反之，若屬「體況」的因素造成，即不符合「意外事故」。