保險白話文教室｜實支實付醫療險
“常聽聞大家談論「實支實付」，但你真的了解什麼是「實支實付」嗎？”
by 保小編
擔心醫療費用無法負擔嗎？「實支實付醫療險」的保障內容有哪些？又該如何挑選？要了解「實支實付醫療險」看這篇準沒錯！
一、「實支實付醫療險」的五大重點：
（一）、「住院病房費用保險金」：決定住院病房等級的關鍵點！
1、各家保單條款用語略有差異：不論是「住院病房費用保險金」、「每日病房費用保險金」，還是「每日住院經常費用保險金」…等名稱，給付內容都相同。
※下方列舉幾家保險公司的條款：
2、「住院病房費用保險金」理賠下列這3項，超過健保給付需自行負擔的部分：
（1）、超等住院之病房費差額。（升等單人房或雙人房的病房費用）
（2）、管灌飲食以外之膳食費。
（3）、特別護士以外之護理費。
「超等住院之病房費差額」意指非健保房外的自費差額，一般住院會提供健保房，但如果沒有健保房，或要選擇住雙人房、單人病房時，則需要自費差額。
管家os
「特別護士」意指自行聘用來照顧患者的護理士，由於是以照顧為目的，而非以治療為目的，所以不在理賠項目內。
★超過「住院病房費用保險金」最高費用上限，還是得自行負擔。
（二）、「手術費用保險金」：決定手術"技術“費用！
這個給付項目不僅各家用語不盡相同，連「保障範圍」也有差異：
1、理賠的費用不同：部分商品僅給付「手術費用」，部分商品給付「手術費用」及「手術相關費用」。
★條款只寫「手術費用」是否就不包含「手術相關費用」，實務中仍有爭議。
2、保障的「手術項目」不同，可分為：
（1）、沒有特別說明「手術項目」的定義：條款只提到「外科手術」，但未說明什麼是「手術」（手術的定義不明確）。
（2）、保單條款「手術列表」：
以保單條款內附錄的「手術列表」為「保障範圍」，治療的手術若不在列表內，則不同保單有不同處理方式，分別有「即不理賠」、「比照類似（或同等級）的手術，但需在健保227範圍內」，以及「協議理賠」。
（3）、健保227 或 健保227+健保334：以「全民健康保險醫療費用支付標準」的第2部第2章第7節為「保障範圍」，或者以「全民健康保險醫療費用支付標準」的第2部第2章第7節，再加上第3部第3章第4節為「保障範圍」。
▌進一步的差異分析與比較，請參考「實支實付醫療險—手術範圍定義的差異」。
（三）、何謂「住院醫療費用保險金」？
即俗稱的「雜費」常常聽到的詞
1、「概括式」：大部份商品都採取此方式，以「五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，概括了所有需要自行負擔的醫療費用，範圍相當廣泛，以下圖為例：
2、「列舉式」：少數商品採用此方式，將可理賠的醫療費用項目「明確地條列出」，相對地，未列在列表項目內的醫療費用即不予理賠，以下圖為例：
建議優先規劃「概括式」的「實支實付醫療險」，兩者保障範圍相差甚鉅！
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1、「概括式」的理賠範圍廣，已將「列舉式」的所有項目涵蓋在內；而且當某些「手術」治療不是「手術費用保險金」保障範圍的「手術」時，「概括式」的「住院醫療費用保險金」是可以理賠的，但「列舉式」的「住院醫療費用保險金」則無法理賠。
2、未來10年、20年後，若發展出新的醫療治療技術，只要這個新治療的費用屬於「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，「概括式」就可以理賠；但「列舉式」的「實支實付醫療險」就無法申請理賠。
（四）、可擇優轉換「住院日額保險金」
多數實支實付的商品都可以選擇實支實付理賠，或者以日額給付理賠，即以「住院病房保險金 × 住院日數＝給付保險金」的方式計算；申請理賠時無需作選擇，保險公司會以較高的理賠金額做給付（擇優理賠）。
★大部分的商品轉換的「住院日額」都是「病房費用保險金」的保險金額，但仍有少數商品用另外額度，或沒有這樣的設計。
舉例來說：
「保小管的實支實付醫療險條款保障內容為：『病房費保險金』2,000元／日、『手術費保險金 』50,000元、『醫療費用保險金 』100,000元。
若住院3天共花費X元，如果『實支實付』計算理賠金額小於6,000元（2,000*3），那就會給付6,000元；反之，如果『實支實付』計算理賠金額大於6,000元，就以『實支實付理賠』。」
（五）、「未使用健保身分就醫」會如何？
仍有部分醫院的科別或診所，未加入「全民健康保險」，因此於前述地點診療時，就不會以「全民健康保險身分」就醫。
而「實支實付醫療險」是理賠超過健保給付後，需自行負擔的部分；所以若未以「健保身分」就醫時，醫療費用勢必較高，因此條款內容都會規定，未以「健保身分」就醫，保險理賠的金額就會打折，依照各家條款設計不同，65%~85%不等。
★要注意！重點是具有健保「身分」，而不是健保是否有給付，只要以健保「身分」就醫，即使是健保完全不給付的項目，仍會全額理賠；同時也要注意，醫療院所開立的收據，是否有將健保與自費項目分開表列 。
二、結語
「實支實付醫療險」理賠超過健保給付的醫療費用，保障各種因為疾病及意外的「住院醫療費用」，所以當醫療科技進步、採用新型治療方式時，更高昂的材料、技術費用…等，有顯著的保障效果。
以下圖為例，因為是採新型治療方式，會歸類在「特殊材料／材料費」中，但健保給付較少，剩餘的醫療費用就得自行負擔，此時就很需要「住院醫療費用」來支付該項目。
★需要特別注意，門診的治療不在保障範圍內；但有些商品會將門診手術，或同一個病症住院前後的門診治療納入保障範圍（視各家商品條款而定）。
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