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保險白話文教室｜實支實付醫療險—『手術範圍定義』的差異

開刀、做「手術」，醫療保險不一定會理賠！一起來認識「健保227」、「健保226」與「健保334」的差異！想了解自己保單保障的「手術範圍」，看這篇就搞懂！

“保單條款中「手術」範圍或定義，決定「手術的保障範圍」”

by 保小編

一、認識醫療險的「手術範圍」

各家醫療險認定的「手術範圍」不盡相同，保單條款主要可分下列五種方式：

（一）、「健保227」

是指「全民健康保險醫療費用支付標準」的第2部（西醫）第2章（特定診療）第7節（手術）所列舉的「手術」為理賠的範圍。

若條款約定「手術範圍」依照「健保227」，就是指僅理賠符合該項目列舉的「手術」，動了其他部章節的「手術」，就不會理賠。

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（二）、「健保227」+「手術列表」

是指「全民健康保險醫療費用支付標準」的第2部（西醫）第2章（特定診療）第7節（手術），以及保單條款內容所羅列的「手術項目」為理賠的範圍。

依下圖條款為例，比照類似（或同等級）的手術，但需在「健保227」或「健保334-2」範圍內。

多數的保單條款寫法是以列表為「手術範圍」，若不在列表內，但有列在「健保227」內，則協議理賠。

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（三）、「手術列表」+協議

依條款的「手術列表」，有列入者即屬理賠範圍，而未列在「手術列表」中則採「協議」的方式，比照「手術列表」內程度相當的「手術」項目的「手術」等級，決定給付倍數。

保障的「手術項目」依列條款內的「手術列表」，若不在列表內，則雙方協議是否理賠及理賠的金額；這樣的範圍跟廣義「手術範圍」幾乎是相同。

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（四）、廣義的「手術範圍」

條款中僅記載「接受手術診療時 …」，而未限縮須列「健保227」，或未限條款列表內的「手術」（沒有明確定義），因此「手術」認定較為彈性、寬鬆；若遇到爭議問題，也有比較大的爭取空間。依下圖條款為例，僅提及「外科手術」，但未說明什麼是「手術」。

雖然條款沒有限縮「健保227」或其他部章節項目的「手術或處置」，但仍必須是「手術」才會理賠。因此，仍得視個案作「手術」認定，並非未限縮就會理賠，而有許多新式的「手術」，仍需要經過「爭取」才能理賠。

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（五）、特定處置

依照條款中的「（特定處置）列表」，有列入者即屬理賠範圍，未列入的「處置」項目，則不負給付保險金。

二、認識「健保226」與「健保334」

「健保227」是具侵襲性的「手術」，「健保226」是「處置」，「健保334」是以「牙科手術」為治療目的。

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分別是指「全民健康保險醫療費用支付標準」的第2部（西醫）第2章（特定診療）第6節（治療處置），以及第3部（牙醫）第3章（牙科處置及手術）第4節（口腔顎面外科）。

除了「健保227（手術）」，時常會討論到「健保226（處置）」、「健保334-2」或「健保334-3」手術的差異，若不確定所接受的「手術項目」是屬於何者，可利用「衛生福利部中央健康保險署」的醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務確認。

三、認定「手術」是否會理賠的關鍵點

確認保單條款中的「手術定義」與「手術醫療保險金」的給付範圍！！
如果條款中有清楚寫到手術認定的方式或定義（例如：227、條款的附表），比較容易判定，在這個範圍內就能理賠，若不在範圍內，即使是申訴或評議也不太有機會能理賠。
但如果條款沒有提及，抑或是不在列表內時雙方協議此時就很有爭議，廣義來說可稱為手術的，都有爭取空間手術認定的範圍相當模糊；這也是為何「手術認定」，常年都是金融消費評議中心的爭議類型統計表中，前幾名的申訴議題囉！

★要注意，「全民健康保險醫療費用支付標準」如有變更或停止適用的話，理賠給付的範圍亦會隨著變更或停止適用。

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